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孔伯华先生防治温病学术思想及用药特点(附防治处方)

来源:环球文化网  http://norkota.com     编辑:Ruby 2020/1/29

      精虚、肾虚,古人谓之阴虚。阴虚生内热,是阴虚内热之体,容易感受温病,温病之后,更能耗伤津液,所以治疗温病,应避免辛温燥烈之品,以防伤阴之弊。在温病治疗上,叶天士创立了卫气营血的辨证论治,吴鞠通在此基础上补充了三焦辨证,两者之间既有相同之处,又不完全相同。然其医理是完全一致的。四大名医之一孔伯华先生对此曾说:吴氏的三焦辨证,是说明温病的轻重缓急,而非病邪果真居于上中下三焦,此等处慎勿拘执。

      中医治病的精髓是辨证施治,因人而异。在温热性疾病治疗方面积累了大量宝贵经验,以下根据孔伯华弟子,已故著名医家王季儒教授经验,按卫气营血的症状拟出一般的温病治疗方案如下:

      一. 卫分的症状及治疗

      邪在卫分,是温病的初期阶段,与一般感冒相同。感冒有外感风寒和外感风热之分。温病初起与外感风热相同。症状为发热无汗,或有微汗,不恶寒,或微恶寒,或头痛身痛,或鼻塞流涕,或咳嗽咽痛,口微渴,舌质红,苔薄白,脉浮数,或滑数。在八纲辨证中,相当于表热证。在六经辨证,相当于太阳证。在现代医学中,相当于流感。

      治法:辛凉解表,清热解毒。

      基本方:桑菊饮加减

      鲜芦根30克 桑叶10克

      杭菊花10克  薄荷5克

      忍冬藤12~30克 连翘12~30克

      僵蚕10克 蝉蜕5克

      加减法:

      1. 恶寒加荆芥穗3克,淡豆豉10克。古人说有一分恶寒即有一分表证,故少加辛温以加强解表之力,但均不宜重用。

      2. 头痛加蔓荆子炭1.5克,苦丁茶5克。凡治头痛药,多是辛温,惟蔓荆子辛凉。

      3. 周身酸痛加桑枝20克、秦艽5克。

      4. 咽痛加板蓝根12~30克。如咽部红肿较甚,再加人工牛黄1.2克,分两次冲服。

      5. 咳嗽加杏仁10克、生枇杷叶12克、浙贝母10克。如痰不易上,加瓜蒌仁12克、梨膏30克(冲入)。痰不易上为肺燥,故加润肺药,使痰易于排出,则咳嗽自止。

      6. 口渴加天花粉15克、石斛20克。

      7. 鼻塞声重或流清涕加荆芥、防风各1.5克。

      8. 呕吐加竹茹30克、藿香10克。

      9. 大便燥结轻者加瓜蒌30克,重者加酒军、元明粉。温病下不厌早,不必俟表解而后下之。

      10. 大便溏泄加加黄连10克。黄连厚肠胃,守而不走,专止热泄。

      11. 小便赤短加滑石12克、知母10克、黄柏10克。

      【按】

      此方即辛凉解表法。不论有汗无汗皆可用之,服后当微汗而解。温邪在表,发热无汗是其常。其有汗为病汗,故汗出而表不解。仍须辛凉解表。

      古人有温病禁汗之说,以为温邪最易伤阴,更伤津液,是指误用辛温而言。所谓“桂枝下咽,阳盛则毙”。故误用辛温发汗往往导致热极风动,而致痉厥,或汗出而身热不退。辛凉解表即无此弊,且正汗出而病汗自止。不但不伤津液,适足以保存津液。

      银翘散亦为辛凉解表之剂,然内有荆芥,荆芥辛温,只要不恶寒即不可用,就是有恶寒而用荆芥,最多不要超过5克。

      (二)气分症状及治疗

      邪在气分,必然发热不恶寒,口渴引饮,面赤,或出大汗,舌苔黄,脉洪大而数。此证多由卫分传来,亦有不经卫分,初起即出现气分症状者。在六经辨证中相当于阳明经证,如热邪太盛,热入心包,则出现神昏谵语,或热极风动而出现抽搐,是温热既入气分,也侵犯了营分。因为邪在卫分,其传变有两个途径,传气分者为顺传,不传气分而直接传入营分者为逆传,故称逆传心包。

      治法:辛凉重剂,清气解毒。

      常用药:白虎汤、桑菊饮合剂

      生石膏30~90克  知母10克

      忍冬藤12~30克   连翘12~30克

      栀子10克 竹茹12克  僵蚕10克

      蝉蜕5克 滑石12克  桑叶10克

      杭菊花10克 薄荷5克  鲜芦根30克

      羚羊角粉、犀角粉各0.6克(冲)

      加减法:

      1. 参照邪在卫分加减法。

      2. 神昏谵语为热入心包,可加九节菖蒲6克、天竺黄10克、安宫牛黄丸一粒,芳香通窍,清心化痰。

      3. 如痉厥抽搐加全蝎3克、龙胆草10克,凉肝熄风。

      【按】

      此方以生石膏为主。用石膏的标准为“三大”,即大热、大渴、脉大。白虎、桑菊合用,是使表里之热仍从肌表而解。当恶寒未解时,石膏即当慎用。如邪在卫分,恶寒未罢,而早用石膏,可导致寒凝邪闭,延缓愈期。

      石膏之应用,不能单纯以体温计为标准。如体温在39℃以上,但搁之肌肤并不太灼热,脉象亦不洪大,体温计度数虽高,石膏亦当缓用;如体温在38℃左右,但脉象数大,肌肤有灼热感,体温计度数虽不甚高,亦为石膏之适应证。因此体温计只能作为参考,不能作为用药的依据。

      邪在气分阶段,如出现高烧,或午后潮热,面目俱赤,腹部胀满拒按,大便秘结,或泻黄臭稀水,或如败酱,烦躁不安,神昏谵语,舌苔老黄,或起芒刺,脉沉实,或沉数有力,相当于六经辨证中之阳明腑证。

      治法:攻下排毒,导热下行。

      常用药:大承气汤加味

      大黄12~30克 元明粉12~30克

      枳实10克  厚朴10克 金银花30克

      连翘30克  滑石12克

      【按】

      肠胃为秽浊之地,无物不容。温热内侵,以肠胃为依附之地。而肠胃郁积愈久,热毒愈盛。因而热毒由里达外,古人形容为蒸蒸发热者是也。此时必须急急攻下,以澄其源,使热毒无发源之地,则热邪自减,所谓攻里则表自和也。且“温病下不厌早”,因为温病伤阴,热愈久,阴愈伤,攻下排毒使热毒有排出之路,热去正所以保阴,故古人有急下存阴之说。

      初起即出现气分症状者,古人即称为伏气温病。新感温病,必先有卫分症状,然后转入气分。

      (三)营分症状及治疗

      营分症状,一般说是由气分传来,但也有不经气分,由卫分直接传入者,即叶天士所说“逆传心包”者是也。但不管是由卫分传来或由气分传来,皆是病情转重走向恶化阶段。邪入营分,是热邪进一步侵犯心肝两经。侵犯心经者称为热入心包,出现神昏谵语;侵犯肝经者称为热极风动,出现痉厥、抽风。也有一发病既不经卫分,也不经气分,而直接到营分者,古人亦称为伏气温病。

      热入营分,主要症状为高烧,神昏谵语,兼有痉厥抽风,发热入夜更甚,躁扰不安,舌绛无苔,脉细数。治法:清营泄热,芳香通窍常用药:透热转气汤

      生石膏30克  知母10克  僵蚕10克

      蝉蜕5克  金银花30克  连翘30克

      天竺黄10克  九节菖蒲10克  滑石12克

      栀子10克  竹茹12克  安宫牛黄丸一粒

      犀角粉、羚羊角粉各0.6克(冲)。

      此方即透热转气法,使营分之热仍由气分而解。如叶天士说:“乍入营分,犹可透热转气分而解。”生石膏、知母、羚羊角粉、银花、连翘清气解毒;犀角、栀子清营解毒;天竺黄、菖蒲、安宫牛黄丸化痰通窍;僵蚕、蝉蜕清气透邪。如惊厥抽风加全蝎、龙胆草,凉肝熄风。此方不用血分药者,恐其引邪深入也。至于深入营分,除上述症状外,或出现斑疹隐隐。治以清营泄热,前方加生地、丹皮、黄连、黄芩等。

      (四)血分症状及治疗

      热入血分,病情危重,为生死关键时刻。症状除具有营分症状外,并有出血现象(吐血、衄血、皮下出血、黑紫斑疹等)。或两目直视或斜视,或角弓反张,舌质紫绛,热邪深入营分与此基本相同。故两者很难截然划分。现代医学之“弥漫性血管内凝血”与营血症状多有相似之处。

      治法:清热解毒,凉血止血。

      常用药:凉血败毒

      生石膏30克  知母10克  丹皮10克

      双花30克  连翘30克  黄连6克

      黄芩10克  生地30克(鲜者更佳)

      滑石12克  栀子10克  鲜茅根30克

      元参15克  犀角粉、羚羊角粉各0.6克(冲)。

      加减法:

      1. 神昏加安宫牛黄丸一粒、天竺黄10克、九节菖蒲10克。凡重度昏迷服安宫牛黄丸、局方至宝丹,效果不显者,用回甦散效果较好。

      2. 两目直视加生石决明30克、全蝎3克、龙胆草10克。

      3. 痰涎壅盛去生地、元参,因湿痰重者不宜柔润药,加竹沥水30克、猴枣0.6克(冲)。

      4. 如高烧不退,并可结合冰敷。《内经·刺热篇》“治诸热病,以饮之寒水,必寒衣之,居止寒处,身寒而止。”

      5. 凡见循环衰竭,速用参附汤,强心回阳。见呼吸衰竭,用生脉散以敛肺气。在此关键时刻,病情稍纵即逝,必须抓住时机,随机应变。

      以上按卫气营血制定出四个治疗方案,但病情错综复杂,绝不是一成不变。而其传变也不是按这一定的规律。如由卫可以到气,也可直接到营,或初病即出现气分或营分症状。总之,要药随证变,抓主要矛盾。善治温病者,在气分即可使其痊愈,不待传入营血而后治之。若传入营血,就有生命危险。

      以上四种类型的辨证,对风温、暑温、湿温、温毒皆可适用。

      (五)外感温热病的预防

      上述四种温病类型的证治,是依据中医理论和温病卫气营血的症状给出的治疗方案,而非指某些药物具抗病毒作用。但瘟疫一病,古今无相同者,其随运气流转而发,颇难掌控之。因此,最能体现因时因地因世不同而变化的特点。这也正是令西方医学无迹可循,倍加困窘之处。

      孔伯华之子孔嗣伯、孔少华生前曾说:知其常,然后知其变。《内经》有“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”的精辟论述。外因通过内因而发生作用。因此,不论何种温病,皆是先有阴虚内热的内因,又遇流行性病毒的外因感染,这样才会增加发病的几率。所以预防温病发生的角度和措施,不是开出几味抗病毒的中药,而是针对当下现代都市人群的基本体质特征给出合理的驱除体内隐患的方案,从而达到提高人体正气,减少疾病发生的概率。

      现代都市人群,饮食多肥甘厚味,摄入多而运动少,致使过剩营养蓄积体内,化湿化热,故易为阴虚湿热;二是情志原因,现代人群工作紧张,人际关系复杂,精神压力大,五志过极皆能化火伤阴;三是睡眠不足,不能充分睡眠以养阴,故阴分易伤;四是房事不节,纵欲伤精而为阴虚火旺。

      综上所述,阴虚、肝热、脾湿为今人三大致病因素,且常合而发病。故立滋潜渗化合调之方,滋阴、清热、化湿三法合施。可有效消除内患。但需因人而异,辨证处方,故未列出。针对外感预防,攘外必先安内,故以清热、化湿之法,使内患消除,处方如下,以为参考之:

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